TRATTAMENTO ORTODONTICO-CHIRURGICO DEI CANINI INCLUSI

La mancata eruzione di un dente permanente rappresenta un problema ortodontico abbastanza frequente. I difetti di crescita possono essere localizzati e imputabili ad una deviazione dalla normale direzione di eruzione di un dente permanente, il qual può rimanere incluso, o più generalizzati e imputabili ad un'anomalia nei meccanismi di eruzione. Molto frequente è l'inclusione dei canini permanenti.

I canini inclusi si trovano molto più frequentemente nell'arcata superiore che in quella inferiore (rapporto 20:1). Superiormente si presentano più spesso nella zona palatale dell'arcata con un rapporto di 3:1 rispetto alle zone vestibolari.

Inferiormente il canino incluso generalmente si trova sulla superficie vestibolare della mandibola (di rado lingualmente). Più interessato alla patologia il sesso femminile, probabilmente perché le ossa del cranio del mascellare e della mandibola nella donna sono di solito più minute che nell'uomo.

Fattori predisponenti all'inclusione dei canini, specie i superiori (che dopo i terzi e i secondi molari sono i denti che più frequentemente presentano disturbi eruttivi) sono:

Ø        la durezza dell'osso palatale più denso di quello alveolare, che sul bordo può opporre maggiore resistenza a un canino in crescita;

Ø        la durezza e lo spessore del tessuto mucoperiosteo palatino;

Ø        la maggiore distanza che il canino deve percorrere rispetto agli altri denti per raggiungere il bordo gengivale, con la radice che spesso finisce di crescere precocemente prima dell'eruzione esaurendo la spinta di sviluppo apicale troppo presto;

Ø        perdita precoce dei canini decidui per carie;

Ø        riassorbimento ritardato della radice del canino deciduo;

Ø        diametro mesiodistale del permanente più grande rispetto al deciduo;

Ø        i canini in genere spuntano tra gli altri denti già in occlusione, lottando per lo spazio con i secondi molari, sono gli ultimi a crescere e spesso non c'è più spazio sufficiente.

L'esposizione chirurgica e la successiva trazione ortodontica possono normalmente riuscire a portare in arcata il canino incluso. Mentre nell'adolescente la disinclusione è possibile nella maggior parte dei casi, nei pazienti di età superiore aumenta il rischio che il dente incluso sia anchilosato.

Tre regole principali devono essere seguite nella programmazione della disinclusione di un canino incluso:

1-     l'entità del dislocamento e il trauma conseguente all'esposizione chirurgica variano la prognosi, che in genere è tanto peggiore quanto dislocamento e trauma chirurgico sono maggiori. I canini superiori inclusi si trovano piu' frequentemente (in percentuale decrescente)

• nel palato con la corona situata posteriormente alla radice dell'incisivo laterale superiore e la radice che corre posteriormente nel palato parallela alle radici dei premolari;
• con la corona nell'arco palatale e le radici nella superficie vestibolare del mascellare;
• con la corona nella superficie vestibolare del mascellare e la radice che si dirige palatalmente;
• con tutto il dente vestibolare.
  

I canini inferiori si presentano generalmente in posizione vestibolare verticale, meno frequentemente sono situati trasversalmente inclinati verso l'avanti sotto gli apici degli incisivi inferiori, e ancor più raramente in posizione orizzontale rivolti lingualmente.

Se quindi il dente incluso è in posizione molto sfavorevole altre soluzioni, come l'estrazione, la sostituzione protesica o la chiusura ortodontica dello spazio, possono rivelarsi migliori del tentativo di portare il dente in arcata. Per valutare correttamente la posizione dei denti inclusi ci si avvale di un esame clinico obiettivo (presenta di gonfiori,spostamento dei denti vicini) e di esami radiografici come l'ortopantomografia delle arcate alveolodentarie, la radiografia occlusale, le radiografie endorali e, per i casi più complessi, la TAC.

2-     la tecnica di esposizione chirurgica deve prevedere che i lembi siano ribattuti in modo tale da portare il dente ad erompere attraverso il tessuto cheratinizzato e non attraverso la mucosa alveolare.

3-  per poter iniziare a portare in arcata il canino incluso si deve già aver creato uno spazio adeguato per accoglierlo.

Stessa procedura può essere usata per altri elementi dentari:

Se il canino mostra un grado severo di inclusione è possibile tentare il trapianto chirurgico, cioè la rimozione del dente, la creazione dell'alveolo in sede appropriata, e il reimpianto del dente nella posizione corretta. La causa principale di insuccesso di questo tipo di trattamento è il riassorbimento radicolare esterno che, nei primi 5 anni dall'intervento, porta al fallimento circa un terzo dei casi. A 10 anni dal trattamento solo un terzo dei denti reimpiantati rimane in arcata.

La disinclusione ortodontica, ove possibile, è quindi preferibile.

La tecnica di disinclusione è la stessa per incisivi, canini e premolari.

Per dare al dente incluso la possibilità di erompere attraverso la gengiva aderente e non attraverso la mucosa alveolare (situazione che porta frequentemente a recessioni gengivali intorno all'elemento erotto con compromissione estetica e parodontale) occorre pianificare il disegno del lembo di accesso che va suturato e riposizionato se possibile in modo da trasferire la gengiva aderente nella zona di esposizione della corona. Questo avviene soprattutto se il canino incluso è nella mandibola o nel lato vestibolare del processo mascellare superiore. Se il dente è incluso palatalmente l'esposizione avviene spontaneamente in gengiva aderente. Per il recupero dei canini inclusi in posizione palatale, se non troppo profondi, può essere sufficiente incidere la superficie del palato esponendo la corona senza il sollevamento di alcun lembo, ma solo se si è assolutamente certi della precisa posizione submucosa del dente incluso (c'è il rischio di interferire con le radici dei denti viciniori).

Se il dente è incluso per la presenza di un ostacolo talvolta, rimosso chirurgicamente l'impedimento, si porta da solo in posizione corretta, ma, quando la formazione della sua radice è completata, anche un dente che presenta una posizione favorevole necessita di una forza ortodontica per essere riportato in arcata.

Dopo aver esposto parte della superficie della corona il dente viene agganciato tramite l'attacco di un bottone con del bonding. Prima dell'avvento del bonding diretto, veniva a volte utilizzato un pernino inserito in un foro praticato nella corona del dente incluso; metodica ancora utilizzabile qualora non sia in alcun modo possibile ottenere un incollaggio stabile con la tecnica più moderna. Una volta agganciato l'elemento, con varie metodiche ortodontiche si inizia la trazione in arcata.

Si accenna ad un'altra possibilità di disinclusione che utilizza forze magnetiche: il movimento è prodotto da un'attrazione magnetica tra un attacco incollato al dente e un forza intraorale contenuta in una placca palatale rimovibile.